Staraniowy.pl

Poronienie to powikłanie ciąży polegające na samoistnym wydaleniu jaja płodowego w okresie, w którym dziecko nie jest zdolne do życia poza łonem matki.
Każde krwawienie i pobolewanie podczas ciąży wymaga natychmiastowej porady lekarza. Może być bowiem sygnałem rozpoczynającego się poronienia.

Można rozróżnić poronienia samoistne, spowodowane przez naturalne przyczyny, oraz sztuczne (przerwanie ciąży nazywane aborcją), które zostały sprowokowane np. ze wskazań lekarskich czy społecznych (w Polsce dozwolone tylko ze względu na stan zdrowia pacjentki).

Jak często?
Uważa się, że jedna na pięć potwierdzonych ciąż kończy się poronieniem. Oznacza to kilkaset poronień dziennie. Skala ta znacznie się zwiększa, gdy weźmie się pod uwagę ciąże nie potwierdzone, czyli przypadki, w których kobieta poroniła, zanim się zorientowała, że jest w ciąży. Prawdopodobnie stracie ulega trzy czwarte embrionów.

U ok. 20% ciężarnych w początkach ciąży pojawiają się krwawienia, z czego połowa jest dowodem poronienia. 1 ciąża na 10 kończy się samoistnym poronieniem. 75% poronień dokonuje się w I trymestrze ciąży, czyli do 12. tygodnia jej trwania. Częstość występowania poronień jest większa u kobiet młodych (do 25. r. życia) i tuż przed menopauzą.
Rzeczywista liczba poronień samoistnych jest trudna do określenia, gdyż często dochodzi do poronienia, zanim jeszcze kobieta wie, że jest w ciąży. Za pomocą testów ciążowych ciążę można stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem dopiero 7 – 14 dni po zapłodnieniu.
Poronienie może także nastąpić wkrótce po spodziewanym terminie kolejnej miesiączki. Dlatego też kobieta może nie podejrzewać, że była już w ciąży.
Wyniki badań świadczą, że przeciętnie 1 na 5 zapłodnionych komórek jajowych podlega stracie po implantacji (zagnieżdżeniu się zarodka), czego kobieta w ogóle nie zauważa.
Po rozpoznaniu ciąży uważa się, że 1 na 5-6 potwierdzonych ciąż ulega poronieniu już w pierwszych 14 tygodniach ciąży, 1 na 50 zaś w II trymestrze.

Przyczyny poronień samoistnych

Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.

1/ Przyczyny ze strony jaja płodowego
Najczęstszą przyczyną takich poronień jest powstanie nieprawidłowości w rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie. Następuje naturalna selekcja płodów powstających najczęściej na skutek połączenia się „uszkodzonych” komórek płciowych matki i ojca. W tych przypadkach poronienie zwykle występuje już w 6. – 7. tygodniu ciąży.
Poronienia mogą być wtedy wynikiem różnorodnych nieprawidłowych procesów, takich jak:
-patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników) – często przy poronieniach powtarzających się,
-konflikt serologiczny,
-wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż),
-wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych itp.),
-wady pępowiny,
-wady kosmówki powodującej następowe obumarcie płodu.

2/ Przyczyny ze strony matki
Zaliczamy do nich:
-zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy, np. nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost grupy komórek np. kanału szyjki macicy w formie kulki na szypułce), rak szyjki macicy, zrosty po zmianach zapalnych,
-zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska – kobiety, u których stwierdzono tę nieprawidłowość, przez rok powinny być pod ścisłą kontrolą lekarza i nie zachodzić w ciążę,
-zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia) – kobiety 39-letnie ronią średnio 1 na 5 ciąż, 42-letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż,
-choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne (np. kiła czy toksoplazmoza), zaburzenia funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), urazy mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne, niedomoga hormonalna ciałka żółtego itp.,
-pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne,
-przedwczesne odklejenie się łożyska,
-powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich przypadkach): fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu – fetoskopu), amniopunkcji (pobrania wód płodowych do badania), biopsji trofoblastu, czyli pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej zarodka, kordocentezy (nakłucia żyły pępowinowej),
-nieprawidłowości w odżywianiu,
-czynniki psychiczne i emocjonalne, np. obawa przed ciążą, pobudzenie psychiczne.
Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż).

Warto tu wyjaśnić, że np. mięśniaki, rzadko spotykane u młodych kobiet (częściej występują u 40-latek – u 1 na 5), mogą – ale nie muszą – być przyczyną poronienia. Wiele kobiet z mięśniakami macicy bez problemu zachodzi w ciążę, ale w II lub III trymestrze ciąży mogą mieć one kłopoty z jej donoszeniem. Mięśniaki rzadko są powodem poronień nawracających.

Rodzaje poronień

1/ Poronienia zagrażające
Objawami poronienia zagrażającego są skąpe bezbolesne krwawienia z dróg rodnych pojawiające się w I trymestrze ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia).
Objawy tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na kolejne menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu ciąży. Zdarzają się również często ok. 14. tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko podejmuje swą czynność, a produkcja hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu obniżeniu.
Krew jest wówczas żywoczerwona albo ma różowe zabarwienie. Jeśli krwawienie ustaje, krew ciemnieje, przybiera brązowawy kolor. Czasem jest zmieszana ze śluzem. Krwawienie może być krótkotrwałe i niewielkie. Zdarza się także, że pod względem obfitości przypomina normalną miesiączkę. Krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży jest często spotykanym zjawiskiem, pojawia się zwykle raz na cztery potwierdzone ciąże. Jest to zawsze krew matczyna, nie płodowa. Zdarza się, że krwawienie jest niewielkie i ustępuje samoistnie po krótkim czasie.
Jeżeli jednak krwawienie nasila się i towarzyszy mu tępy, rozpierający ból w podbrzuszu lub krzyżu, jest to tzw. poronienie rozpoczynające się.
Natomiast jeśli następuje dalsze wzmożenie powyższych objawów oraz zejście jaja płodowego lub jego części do kanału szyjki macicy, ma już miejsce poronienie w toku.

2/ Poronienia niezupełne, zupełne, chybione
poronienie już się dokonuje, a tkanki łożyska i pęcherzyk płodowy, ewentualnie z zarodkiem, znajdują się w kanale szyjki macicy lub w pochwie, mamy do czynienia z poronienieniem niezupełnym (w przypadku poronienia zagrażającego macica ma wielkość odpowiadającą rozwojowi ciąży, kanał szyjki macicy jest otwarty). W poronieniach niezupełnych część tkanek zostaje wydalona, a część jaja płodowego, drobne fragmenty kosmówki, czyli tzw. resztki po poronieniu, zalegają wewnątrz macicy i są przyczyną krwawienia, które może utrzymywać się przez dłuższy czas. Macica wymaga wówczas wyłyżeczkowania, gdyż w przeciwnym razie kobiecie grozi krwotok lub zakażenie wewnątrzmaciczne. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu.

Jeśli wszystkie tkanki płodu wraz z zarodkiem zostały wydalone z macicy, poronienie jest zupełne (z reguły jest ono bardzo wczesne, do 7. tygodnia). Macica jest wówczas pusta i nie wymaga wyłyżeczkowania.

Poronienie chybione (nazywane poronieniem zatrzymanym lub ciążą obumarłą) to takie, w którym zarodek nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód może pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni po obumarciu płodu. Najlepszą metodą stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy obumarł, jest badanie ultrasonograficzne. W 5. tygodniu ciąży można wyczuć już bicie serca noworodka, w 12. zbadać je za pomocą słuchawki dopplerowskiej. Jeżeli lekarz zdecyduje, że ciąża jest martwa, należy ją jak najszybciej usunąć.

Powodem krwawienia może być częściowe oddzielenie się łożyska lub błon płodowych od ścian macicy. Niekiedy do obumarcia zarodka i w konsekwencji do poronienia dochodzi nawet przy skąpym i krótkotrwałym krwawieniu. Kobieta ciężarna, która zaczęła krwawić, zawsze powinna zachować wydalone z krwią fragmenty tkanek, by lekarz mógł je zbadać.

3/ Poronienie wczesne i późne
Czas trwania ciąży dzieli się na 3 trymestry. Pierwszy trwa do 14. tygodnia, drugi od 14. do 28., trzeci od 28. do porodu (37. – 40. tygodnia). Poronienie do 14. tygodnia ciąży określa się jako poronienie wczesne, a po tym okresie jako późne.

Leczenie i zapobieganie

W niektórych przypadkach poronieniu można skutecznie zapobiec, a ich leczenie zależy od przyczyny i rodzaju powikłań ciążowych.
W poronieniu zagrażającym i zaczynającym się stosuje się leczenie zachowawcze, podczas którego kobieta powinna być natychmiast poddana badaniu lekarskiemu i przyjmować leki zlecone jej przez lekarza. Z reguły są to leki rozkurczowe, środki uspokajające, niekiedy przeciwbólowe i hormonalne (również leki blokujące prostaglandynę). Czasami zapewnienie kobiecie przyjaznej atmosfery w tym trudnym dla niej czasie pozwala uniknąć zażywania leków uspokajających. Pacjentka musi bezwzględnie leżeć w łóżku.

Każde, nawet najmniejsze plamienie w ciąży należy szybko skonsultować z lekarzem. Może on zlecić wykonanie badania ultrasonograficznego, aby stwierdzić na tej podstawie, czy zarodek jest żywy. Jeżeli tak, kobieta zwykle trafia na oddział patologii wczesnej ciąży w celu podtrzymania ciąży. W 90% przypadków to się udaje i ciąża kończy się urodzeniem zdrowego dziecka, z reguły w terminie. Jednak ponieważ istnieje zagrożenie przedwczesnym porodem, ciąża musi być wówczas starannie monitorowana. Zdarza się, że kobieta przebywa na oddziale przez kilka tygodni, a czasem nawet do porodu.

Przy niewydolności szyjki macicy zakłada się w II trymestrze ciąży tzw. szew okrężny na szyjkę, który zmniejsza stopień jej niewydolności. Szyjka podczas ciąży musi być zamknięta, gdyż w przeciwnym razie jajo płodowe mogłoby wypaść z macicy. Dzięki założeniu szwu kobieta może donosić ciążę i urodzić w terminie zdrowe dziecko. Taki zabieg jest skuteczny w 80% przypadków. Bardzo ważne jest to, by ciężarna przyjęta do porodu poinformowała lekarza, że ma założony taki szew!

Jeżeli podczas ciąży nastąpił gwałtowny odpływ wód płodowych albo kobieta zauważyła nieustanne ich sączenie się, mogło dojść do pęknięcia pęcherza płodowego. W takiej sytuacji powinna zostać natychmiast przyjęta do szpitala. Jeżeli zacznie się samoistny poród, bardzo trudno jest go zatrzymać.

Gdy doszło już do wewnątrzmacicznego zakażenia, konieczne jest wywołanie porodu. Niekiedy błony płodowe goją się samoistnie i ciąża przebiega prawidłowo.

Aby zapobiec utracie ciąży z powodu konfliktu serologicznego (który obecnie dzięki odpowiedniemu leczeniu rzadko jest przyczyną poronienia), podczas ciąży niekiedy wykonuje się transfuzję wymienną, która ma na celu usunięcie uszkodzonych krwinek dziecka, przeciwciał oraz nadmiaru bilirubiny. Do transfuzji używa się krwi Rh -, aby przetoczone krwinki były niewrażliwe na przeciwciała anty – Rh. Podczas takiej transfuzji wymienia się 75% krwi dziecka. Nie zmienia to jednak jego grupy krwi, gdyż organizm dziecka będzie w dalszym ciągu wytwarzać krwinki z własnymi antygenami. Stosuje się także leczenie wspomagające, które polega na dożylnym podawaniu roztworu albumin, aby zmniejszyć niebezpieczeństwo przenikania wolnej bilirubiny do mózgu.

Profilaktycznie pacjentce z konfliktem serologicznym wstrzykuje się immunoglobulinę anty – Rh D kobietom tuż (w ciągu 72 godzin) po porodzie, poronieniu i przerwaniu ciąży. Preparat zawiera dużą ilość przeciwciał anty-Rh. Jego działanie polega na wyeliminowaniu Rh + krwinek płodu, które przeniknęły do krążenia matki. Immunoglobulinę podaje się po porodach kobietom z czynnikiem Rh -, które urodziły dzieci z Rh + i nie wytworzyły jeszcze przeciwciał anty-Rh (gdy ojciec ma grupę krwi z Rh +). Po poronieniach podaje się ją również kobietom z Rh – nie uodpornionym. Zastosowanie tego leku chroni przed chorobą dziecko tylko z następnej ciąży, dlatego też należy je powtarzać po każdym porodzie i poronieniu.

Jeżeli jednak na skutek konfliktu serologicznego dochodzi w II trymestrze do utraty ciąży, to zwykle proces ten jest poprzedzony obumarciem płodu, po którym następuje poronienie. Kolejna ciąża w takich sytuacjach jest zazwyczaj bardzo pieczołowicie monitorowana i zwykle kończy się udanym porodem.

Po poronieniu

Przede wszystkim należy poczekać z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie (nie należy także stosować przez ten okres tamponów). Część kobiet podejmuje je dopiero po pierwszej miesiączce po poronieniu, która pojawia się zwykle 4-6 tygodni po stracie ciąży.

Owulacja zwykle wyprzedza miesiączkę, dlatego też po poronieniu istnieje niebezpieczeństwo szybkiego ponownego zajścia w ciążę. Zaleca się odczekanie z kolejnym poczęciem przynajmniej 3, 4 miesiące po poronieniu. Co prawda, nie są znane zagrożenia, jakie niesie szybkie zajście w kolejną ciążę tuż po poronieniu, ale odczekanie jest korzystne ze względów psychicznych. Kobieta po stracie ciąży niepokoi się, co będzie dalej, odczuwa lęk i nieustannie zadaje sobie pytanie, czy jeszcze zajdzie w ciążę i czy ją donosi. Nie jest w dobrym stanie psychicznym, co nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi ciąży.

Czy kobieta będzie miała następne poronienie, zależy to od jego przyczyny. Po trzech kolejnych poronieniach szansa na donoszenie dziecka wynosi 70%, po dwóch – 50%. Jeśli straciła pierwszą ciążę w pierwszych trzech miesiącach jej trwania, ryzyko utraty kolejnej ciąży jest tylko nieznacznie wyższe niż u tych, które nie roniły. Tak więc chociaż nie ma gwarancji, że kolejna ciąża przebiegnie bez żadnych zakłóceń, poronienie nie przekreśla szansy na szczęśliwe macierzyństwo.